Приложение N 6. Форма заявления о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия, расположенного на территории Смоленской области

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Смоленской области от 10 июня 2014 г. N 427 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6

к постановлению Администрации
Смоленской области
от 16 июля 2012 г. N 461
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 29 апреля 2013 г. N 330)

С изменениями и дополнениями от:

29 апреля 2013 г., 10 июня 2014 г.

Форма

                                       Начальнику Департамента Смоленской

                                       области по культуре и туризму

                                       __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению

 объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта

  культурного наследия, расположенного на территории Смоленской области

     1. _________________________________________________________________

         (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического

                    лица - заявителя, адрес, номер телефона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

просит рассмотреть и согласовать проектную документацию _________________

_________________________________________________________________________

             (полное наименование проектной документации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на  проведение  работ  по   сохранению   объекта   культурного   наследия

регионального значения,  выявленного объекта культурного наследия (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     (наименование и местонахождение объекта культурного наследия)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Наименование реставрационной проектной организации

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица (Ф.И.О. физического лица), адрес,

                             номер телефона,

_________________________________________________________________________

 Ф.И.О. ответственного представителя, регистрационный номер и дата выдачи

                       лицензии на осуществление

_________________________________________________________________________

 деятельности по реставрации объектов культурного наследия, наименование

                     органа, выдавшего лицензию на

________________________________________________________________________.

осуществление деятельности по реставрации объектов культурного наследия)

     3. Сведения о ранее выполненной проектной документации и возможности

ее использования

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Заказчик и его реквизиты

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица (Ф.И.О. физического лица), адрес,

                               номер телефона)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     5. Контактная информация:

________________________________________________________________________.

                         (адрес, номер телефона)

     6. Способ получения результата предоставления государственной услуги

________________________________________________________________________.

                  (очная или заочная форма получения)

     _________________     ___________________________

         (подпись)            (расшифровка подписи)

     К заявлению прилагаются:

1. ___________________________________________ в ___ экз.

2. ___________________________________________ в ___ экз.

3. ___________________________________________ в ___ экз.

"___" ___________ 20__ г.

        (дата)