Приложение

Приложение N 1

к Правилам подачи заявления

о распоряжении средствами областного

материнского (семейного) капитала

(в редакции постановления

Администрации Смоленской области

от 30 декабря 2010 г. N 848)

Форма

_________________________________________________________________________

  (наименование уполномоченного органа исполнительной власти Смоленской

              области в сфере социальной защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                               

 о распоряжении средствами  областного материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

   (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)

     1. Сертификат  на  областной  материнский  (семейный)  капитал  (его

дубликат)

     серия ______________________ N _____________________________________

     2. Статус __________________________________________________________

                      (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     3. Пол _____________________________________________________________

                        (женский, мужской - указать нужное)

     4. Дата рождения ___________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

                         (республика, край, область, населенный пункт)

     6. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                 (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                    кем и когда выдан, дата выдачи)

     7. Принадлежность к гражданству ____________________________________

                                    (гражданка(ин) Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

      иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

     8. Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  (при

наличии) ________________________________________________________________

     9. Адрес места жительства __________________________________________

                                    (почтовый адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

            пребывания, фактического проживания)

     10. Сведения о законном представителе либо доверенном лице

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места жительства,  пребывания, фактического проживания,

                                 телефон)

     11. Дата рождения __________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

     12. Место рождения _________________________________________________

                          (республика, край, область, населенный пункт)

     13. Документ, удостоверяющий личность законного представителя   либо

доверенного лица

_________________________________________________________________________

 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     14. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя либо

доверенного лица ________________________________________________________

 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     В   случае,   если   законным   представителем либо доверенным лицом

является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в  том

числе банковские, юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  направить  средства  (часть средств)  областного материнского

(семейного) капитала

_________________________________________________________________________

            (указать направление использования средств (части

_________________________________________________________________________

  средств) областного материнского (семейного) капитала в соответствии

_________________________________________________________________________

  с областным законом "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих

      детей, на территории Смоленской области" (в том числе размер)

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением  которого

возникло право на дополнительные меры поддержки, _______________________;

                       (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

     умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности

в отношении своего ребенка (детей), ____________________________________;

      (не совершала (не совершал), совершала (совершал) - указать нужное)

     решение   об  отмене  усыновления  ребенка,  в  связи с усыновлением

которого возникло право на дополнительные меры поддержки, _______________

                           (не принималось, принималось - указать нужное)

     решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого  возникло

право на дополнительные меры поддержки, _________________________________

                           (не принималось, принималось - указать нужное)

     Об   ответственности   за   достоверность   представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) ____________________________________________

                                     (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

     10. ________________________________________________________________

____________________                                _____________________

    (дата)                                           (подпись заявителя)

                                                    _____________________

                                                    (подпись специалиста)

     Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

     Заявление и документы гражданки(ина) _______________________________

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                        (регистрационный номер заявления)

_________________________                          ______________________

       (дата)                                      (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданки (ина) ______________________________

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                        (регистрационный номер заявления)

_________________________                          ______________________

      (дата)                                        (подпись специалиста)