Приложение

Приложение

к постановлению Администрации

города Смоленска

от 18 мая 2010 г. N 904-адм

Приложение

к Административному регламенту

Форма

                                   Главе Администрации __________________

                                   ______________ района города Смоленска

                                   от гр._______________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                   проживающего _________________________

                                   ______________________________________

                                       (почтовый адрес, N домашнего и

                                               рабочего телефонов)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу(сим) передать в собственность _____________________ занимаемую

                                          (вид собственности)

мною (нами) квартиру по адресу: _________________________________________

                        (город, поселок, село, улица, N дома, N квартиры)

     В указанной квартире проживаю(ем) с _____________ года, один (одна),

вместе с семьей, состоящей из _________________ человек.

                                                              Таблица N 1

N п/п	Ф.И.О. квартиросъемщика, членов его семьи, в т.ч. проходящих действительную военную службу, обучающихся в вузах, техникумах, ПТУ, находящихся в командировке, имеющих бронь	Родственные отношения	Доля каждого члена семьи (при долевой собственности)	Подписи совершеннолетних членов семьи, подтверждающие согласие на приватизацию
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Подлинность подписей верна ______________________________________________

                        (подпись должностного лица, принявшего документы)

Состав семьи _____________ чел.

                                                              Таблица N 2

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения с квартиросъемщиком	Данные паспорта
				Серия	Номер	Кем и когда выдан	Дата прописки
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Общая площадь квартиры ______________ кв.м

                         (по ордеру)

Число комнат _____________________________

Ордер N ____________ от ___________________ выдан _______________________

Особые  сведения  о  жилом  помещении  (если  да,   указать   нормативные

документы):

1. Служебная  площадь,  общежитие,  коммунальная  квартира,  квартира   в

закрытом военном городке.......................................... Да Нет

2. Аварийное   состояние,   не   отвечающее   санитарно-гигиеническим   и

противопожарным нормам, ветхое, подлежит капитальному ремонту .... Да Нет

3. Дом - памятник истории и культуры.............................. Да Нет

     За  указание  неправильных   сведений  подписавшие  заявление  несут

ответственность по закону.

             Начальник ЖЭУ ____________________________

                                   (подпись)

М.П.

     Перечисленные  в  таблице  N 1  граждане  не приобретали бесплатно в

собственность жилье (справка прилагается).