Приложение N 1. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 1

к Положению о порядке обработки

персональных данных в Администрации

муниципального образования "Ярцевский

район" Смоленской области

                                                                    Форма

                                СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     г. Ярцево                                   "___" __________ ____ г.

Я, _____________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О)

_____________________ серия _______ N _________ выдан ___________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                             (когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование и адрес оператора (органа исполнительной власти Смоленской

            области, областного государственного учреждения)

моих  персональных  данных  и  подтверждаю,  что, давая такое согласие, я

действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей __________________________________________

_________________________________________________________________________

           (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (перечень персональных данных)

Настоящее  согласие  предоставляется  на  осуществление  любых действий в

отношении  моих  персональных  данных, которые необходимы или желаемы для

достижения  указанных  выше  целей,  включая   (без   ограничения)  сбор,

систематизацию, накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передача), обезличивание,

блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а

также осуществление любых иных действий с  моими  персональными данными с

учетом федерального законодательства.

 В  случае неправомерного использования предоставленных мною персональных

данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "__" ________ ____ г. по "__" _______ ____ г.

________________________________________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)