Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Администрации

города Смоленска

от 6 августа 2010 г. N 1411-адм

Приложение N 3

к Административному регламенту

                          Форма заявления

 о приеме в учреждение дополнительного образования (для спортивных школ)

Дата подачи заявления           ДИРЕКТОРУ _______________________________

"____" ________ 20__ г.         _________________________________________

                                Ф.И.О. родителя (в род.п.) ______________

Подпись родителя (законного     _________________________________________

представителя)                  _________________________________________

__________________________      _________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в 20____/20_____ учебном году в число обучающихся _________

____________________________________________________ моего(ю) сына (дочь)

(наименование учреждения, отделения)          (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. ребёнка __________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Домашний адрес, телефон _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общеобразовательная школа __________________, класс _____________________

Сведения о родителях (законных представителях):

Ф.И.О. матери ___________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Ф.И.О. отца _____________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

С уставом учреждения ознакомлен(а) ____________________________

1. Результаты приёмных испытаний* "____" ______________ 20___ г.

1	2	3	4	5

Заключение приёмной

комиссии ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель приёмной комиссии (директор)________________________________

Члены приёмной комиссии _________________________________________________

2. К заявлению прилагается медицинское заключение

* Заполняется по направлению спортивной школы