Приложение. Форма заявления о согласии на обработку персональных данных

Приложение

к приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 17 августа 2010 г. N 728

/-----------------------\

|Форма N 1-СМП          |            В __________________________________

\-----------------------/                (орган исполнительный власти

                                       __________________________________

                                         субъекта Российской Федерации

                                       __________________________________

                                                 здравоохранения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о согласии на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие   органу   исполнительной   власти   субъекта  РФ  в  сфере

здравоохранения ____________________________ на обработку и использование

данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации  оказания

специализированной медицинской помощи.

     1. Дата рождения _______________________________________________

                                (число, месяц, год)

     2. Пол _____________________________________________________________

                          (женский, мужской - указать нужное)

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                            (наименование, номер и

_________________________________________________________________________

                  серия документа, кем и когда выдан)

     4. Адрес по  месту регистрации _____________________________________

                                    (почтовый адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

     5. Адрес фактического проживания ___________________________________

                                        (почтовый адрес фактического

_________________________________________________________________________

                  проживания, контактный телефон)

     6. Наименование страховой компании,  серия  и  N  страхового  полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии) ____________________

_________________________________________________________________________

     Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

     7. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                телефон)

     8. Дата рождения  законного представителя __________________________

                                                  (число, месяц, год)

     9. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     10.  Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

   (нужное подчеркнуть)

     На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и  иных  данных

по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

                                   (нужное подчеркнуть)

     Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

     Заявление и документы гражданина  (гражданки) _________________

     зарегистрированы ___________________________________

                           (N Талон на оказание СМП)

     Принял

                         _______________________    _____________________

                         (дата приема заявления)    (подпись специалиста)

     ------------------------------------------------------(линия отреза)

                      Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________

     зарегистрированы ________________________________

                          (N Талон на оказание СМП)

Принял

                     _______________________    _________________________

                     (дата приема заявления)      (подпись специалиста)

     Примечание: пункты  с  8  по  11  заполняются  в  том  случае,  если

заявление  заполняет   законный   представитель   гражданина   Российской

Федерации.