Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений из реестра лицензий

Приложение N 4

к Приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 19 января 2012 г. N 32

                                         В Департамент Смоленской области

                                         по здравоохранению

                                         Полное наименование заявителя:

                                         ________________________________

                                         Почтовый адрес: ________________

                                         ________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении сведений о конкретной лицензии на деятельность по

       обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

   прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений из реестра

                               лицензий

     Прошу    предоставить    сведения    о лицензии     на  деятельность

по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию    наркосодержащих     растений     по располагаемым мной

данным: (полное наименование лицензиата и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель                   ______________               ________________

                              (подпись)                       (ФИО)

Контактный телефон