Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Приказом Департамента Смоленской области по здравоохранению от 20 июня 2013 г. N 786 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 19 января 2012 г. N 32

С изменениями и дополнениями от:

22 февраля 2012 г., 20 июня 2013 г.

Регистрационный номер: ____________________   от ________________________

             (заполняется лицензирующим органом)

                                               В Департамент Смоленской

                                               области по здравоохранению

заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N ____________, выданной ________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

N ____________, выданной ________________________________________________

(наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

в связи с:

_______ <*>реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_______ <*>реорганизацией юридического лица в форме слияния

_______ <*>изменением наименования юридического лица

_______ <*>изменением адреса места нахождения юридического лица

_______ <*>изменением адреса  места   осуществления лицензируемого   вида

деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

_______ <*>изменением адресов  мест осуществления   лицензируемого   вида

деятельности   (при   намерении   осуществлять   деятельность по  обороту

наркотических    средств,    психотропных   веществ   и  их  прекурсоров,

культивированию   наркосодержащих  растений   по  адресу (по адресам)  не

указанному (не указанных) в лицензии)

_______ <*>изменением  перечня выполняемых  работ,   оказываемых   услуг,

от составляющих лицензируемый вид деятельности,   ранее  не  указанных  в

лицензии

_______ <*>прекращением   деятельности по  одному адресу или   нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

_______ <*>прекращением   деятельности    выполняемых  работ, оказываемых

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

_______ <*>истечением   срока   действия   лицензии (лицензий),  на  виды

деятельности,   наименования   которых   изменены,   не   содержащей  (не

содержащих)  перечня  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

<*>Нужное подчеркнуть.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах		Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N ___________________ Адрес _______________		Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N ___________________ Адрес _______________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ___________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _______________ N ___________ Адрес ____________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N ___________________ Адрес _______________		Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N ___________________ Адрес _______________
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	(орган, принявший решение) Реквизиты документа ________________________
11.	Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с указанием почтового индекса) на которых лицензиат намерен осуществлять деятельность (с указанием работ и услуг)			______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
12.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: __________________________
13.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны __________________________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
14.	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений	Реквизиты сертификата: _________________________
15.	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности на которых лицензиат намерен осуществлять лицензируемый вид деятельности	(Новые сведения о лицензиате) _______________________________________________ _______________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
16.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: __________________________
17.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны __________________________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
18.	Адрес(а), по которым деятельность прекращена, дата с которой деятельность фактически прекращена
19.	Виды работ и услуг, которые лицензиат прекращает исполнять (с указанием адресов мест осуществления деятельности), дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ
20.	В связи с истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности: перечень видов работ (услуг) с указанием адресов мест осуществления деятельности	_______________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
21.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
22.	Форма получения переоформленной лицензии	<*>На бумажном носителе лично <*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>В форме электронного документа

<*>Нужное указать

в лице __________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от

имени этого юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности   по   обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель юридического лица

(Индивидуальный предприниматель) ________________________

                                     (ФИО, подпись)

           МП                         "___" ______________ 20___ г.