Приложение 4. Заявление о зачислении на дополнительную общеобразовательную общеразвивающую программу, реализуемую в рамках системы персонифицированного финансирования

Приложение 4
к приказу Департамента
Смоленской области по
образованию и науке
от 16.04.2020 г. N 287-ОД

Форма заявления для родителей

(законных представителей) обучающегося

Форма заявления обучающегося,

достигшего 14 лет

Заявление
о зачислении на дополнительную общеобразовательную общеразвивающую программу, реализуемую в рамках системы персонифицированного финансирования

Номер сертификата дополнительного образования ____________________________________

Сведения о родителе (законном представителе ребенка)*(4):

ФИО
Адрес
Контактный телефон
Электронная почта

Сведения об обучающемся:

ФИО
Дата рождения
Адрес
Контактный телефон*(5)
Электронная почта*(6)

Сведения о дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программе:

Наименование, ID программы
Дата начала обучения
Дата окончания обучения
Количество часов реализации программы
Стоимость программы за период обучения

Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен (а) с дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программой, уставом, свидетельством о государственной регистрации, лицензией на ведение образовательной деятельности, другими документами

______________________________________________________________

       (наименование поставщика образовательных услуг)

Подписывая настоящее заявление, в соответствии со ст. 438 Гражданского кодекса РФ заявляю о полном и безоговорочном принятии условий договора об образовании (твердой оферты), текст которого размещен в моем личном кабинете в информационной системе персонифицированного финансирования.

"_____"________ 20______      ______________/_______________

                                подпись         расшифровка

Заявление принял

Организация должность ФИО

____________________________________________________________________ _

Подпись _________________________/____________________________________

*(4) Если заявление заполняется ребенком, достигшем возраста 14 лет, данный раздел не заполняется

*(5) Заполняется только если заявление подает ребенок, достигший возраста 14 лет

*(6) Заполняется только если заявление подает ребенок, достигший возраста 14 лет