Приложение 3. Заявление об изменении статуса сертификата дополнительного образования

Приложение 3
к приказу Департамента
Смоленской области по
образованию и науке
от 16.04.2020 г. N 287-ОД

Форма заявления для родителей

(законных представителей) обучающегося

Заявление
об изменении статуса сертификата дополнительного образования

Номер сертификата дополнительного образования ________________________

Сведения о родителе (законном представителе) обучающегося*(1):

ФИО
Адрес
Контактный телефон
Электронная почта

Сведения об обучающемся:

ФИО
Дата рождения
Адрес
Контактный телефон*(2)
Электронная почта*(3)

Прошу изменить статус сертификата дополнительного образования и определить номинал сертификата на ___________ год с учетом Программы персонифицированного финансирования

_________________________________________________________________________

 (название муниципального района/городского округа Смоленской области)

               на соответствующий год.

Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен (а) с Правилами персонифицированного финансирования дополнительного образования детей в Смоленской области и обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил.

"_____"________ 20______      ______________/_______________

                                подпись         расшифровка

Заявление принял

Организация должность ФИО

____________________________________________________________________ _

Подпись _________________________/____________________________________

*(1) Если заявление заполняется ребенком, достигшем возраста 14 лет, данный раздел не заполняется

*(2) Заполняется только если заявление подает ребенок, достигший возраста 14 лет

*(3) Заполняется только если заявление подает ребенок, достигший возраста 14 лет