Приложение N 4. Акт о допущенном административном правонарушении

Приложение N 4
к постановлению Администрации
муниципального образования
"Гагаринский район"
Смоленской области
от 03.02.2017 N 129

Акт N ____________
о допущенном административном правонарушении

г. Гагарин                                      "___" _________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

фамилия, инициалы и должность лица, составившего Акт

_________________________________________________________________________

Составил(а) настоящий акт о совершении административного   правонарушения

Данные о правонарушителе:________________________________________________

                                      ф.и.о., дата рождения

_________________________________________________________________________

          адрес места жительства, данные паспорта или иного документа,

                 удостоверяющего личность правонарушителя

_________________________________________________________________________

                 наименование должности должностного лица

                    в отношении которого составляется Акт,

_________________________________________________________________________

                              юридический адрес

Описание допущенного правонарушения:_____________________________________

                                   место, время, существо правонарушения,

_________________________________________________________________________

                квалификация в соответствии с областным законом

_________________________________________________________________________

          "Об административных правонарушениях на территории

              Смоленской области" от 25.06.2003 г. N 28-з.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Свидетели, удостоверяющие факт совершения правонарушения:

1. ______________________________________________________________________

                 ф.и.о., адрес места жительства

_________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Объяснение нарушителя: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт составил (а) ________________________________________________________

                              подпись, ф.и.о., лица составившего акт

Свидетели________________________________________________________________

                                     подпись, ф.и.о.

С актом ознакомлен (а) __________________________________________________

                                          подпись