Приложение N 5. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 5
к постановлению Администрации
муниципального образования
"Гагаринский район"
Смоленской области
от 03.02.2017 N 129

Протокол N________________
об административном правонарушении

"____" _________ 20___ г.                           _____________________

   (дата составления)                                (место составления)

Я,_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица)

__________________________________________________________________

составил    настоящий   протокол   о том,  что   гражданин    (гражданка)

Фамилия, имя, отчество:__________________________________________________

Число, месяц, год и место рождения:______________________________________

Место регистрации (жительства) и телефон:________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы и должность:________________________________________________

_________________________________________________________________________

Размер зарплаты (пенсии или др.)_________________________________________

Семейное положение:____________ на иждивении_____________________________

Подвергался административным наказаниям, имеет ли судимость _____________

_________________________________________________________________________

     (указывается, каким органом, когда наложено взыскание, наказание,

          статья кодекса или нормативного акта, вид и размер)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                    (серия, номер, где и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Существо административного правонарушения: "_____" ____________ 20____ г.

в "__" час. "__" мин. гражданин(ка)______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

то есть совершил(а)  административное   правонарушение,   предусмотренное

ст.____________________________________________________________________

      (пункт, часть, статья КоАП РФ, Закона Смоленской области N 28-з

        от 25.06.2003 г. "Об административных правонарушениях на

_________________________________________________________________________

                    территории Смоленской области")

Свидетели, понятые, потерпевшие (нужное подчеркнуть),  которым разъяснены

их права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6, 25.7 КоАП РФ __________

_________________________________________________ _______________________

   (фамилия, имя, отчество, место жительства)             (подпись)

__________________________________________________ ______________________

   (фамилия, имя, отчество, место жительства)             (подпись)

________________________________________________ ________________________

   (фамилия, имя, отчество, место жительства)             (подпись)

Гр. ____________________________________ разъяснены  права и обязанности,

предусмотренные ст. 51 Конституции РФ: "Никто не обязан свидетельствовать

против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг  которых

определяется  федеральным  законом,   также   федеральным   законом могут

устанавливаться иные   случаи   освобождения    от   обязанности   давать

свидетельские     показания"  и   ст. 24.2-24.4, 25.1, 25.4, 30.1 Кодекса

Российской Федерации "Об  административных   правонарушениях" он(а) имеет

право знакомиться с   материалами дела,  давать объяснения,  представлять

доказательства,    заявлять     ходатайства и отводы,  присутствовать при

рассмотрении дела и пользоваться юридической помощью защитника, выступать

на родном языке и   пользоваться   услугами переводчика,  если не владеет

языком, на    котором   ведется   производство,  обжаловать постановление

по делу" __________________________

                  (подпись)

ОБЪЯСНЕНИЯ НАРУШИТЕЛЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела:__________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи: ________________________________________________________________

                                (нарушитель)

_________________________________________________________________________

                        (свидетели и потерпевшие)

_________________________________________________________________________

                                (понятые)

_________________________________________________________________________

                   (подпись лица, составившего протокол)

О явке ____________________________________________, по адресу: _________

________________________________________________________________________,

для     рассмотрения     дела об     административном     правонарушении,

предупрежден(а):____________________________ "____" __________20___ г.

                  (подпись нарушителя и дата)

Копию протокола получил(а) ___________________ "___" _____________20___ г.

"___" ____________ 20__ г.

Ходатайствую о рассмотрении дела  об административном   правонарушении по

месту моего жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________ __________________________

                                                       (подпись)