Приложение

Приложение N 4.2

к Положению об организации

взаимодействия государственных

заказчиков Смоленской области,

бюджетных учреждений Смоленской

области и органа исполнительной власти

Смоленской области, уполномоченного на

осуществление функций по размещению

заказов на поставки товаров, выполнение

работ, оказание услуг для государственных

заказчиков Смоленской области и

бюджетных учреждений Смоленской

области (в редакции постановления

Администрации Смоленской области

от 22 июня 2011 г. N 353)

Форма

                                  ЗАЯВКА

   на проведение предварительного отбора в целях оказания гуманитарной

  помощи либо ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций природного и

                          техногенного характера

N п/п	Сведения по размещаемому заказу
1.	Наименование, место нахождения, почтовый адрес, адрес электронной почты, контактное лицо, номер контактного телефона заказчика Смоленской области
2.	Предмет контракта
3.	Краткие характеристики товаров, работ, услуг, поставки, выполнение, оказание которых являются предметом контракта
4.	Код(ы) ОКДП (неукрупненный(е), с расшифровкой наименования)
5.	Необходимость без предварительной оплаты и (или) с отсрочкой платежа в возможно короткий срок осуществить поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг
6.	Требования, устанавливаемые в соответствии с законодательством Российской Федерации к лицам, осуществляющим поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг, являющихся предметом контракта, в том числе перечень действующих лицензий, свидетельств о допуске к работам по инженерным изысканиям, о допуске к работам по подготовке проектной документации, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, выданных саморегулируемой организацией, и т.д.
7.	Фамилия, имя, отчество, занимаемая должность сотрудников, включаемых в состав котировочной комиссии (не менее 4 человек), с указанием данных о прохождении ими соответствующей профессиональной переподготовки или повышения квалификации

 ________________________________ _____________ _________________________

 (подпись руководителя заказчика      (дата)             (Ф.И.О.)

       Смоленской области)

           М.П.

 ________________________________ ______________ ________________________

 (подпись главного бухгалтера         (дата)             (Ф.И.О.)

 заказчика Смоленской области)

 Согласовано

 ________________________________ ______________ ________________________

 (подпись руководителя органа         (дата)             (Ф.И.О.)

    исполнительной власти

     Смоленской области)

           М.П.

      Примечания: 1. Заказчик Смоленской области подает в  уполномоченный

 орган на бумажном носителе и в электронном  виде  заявку  на  проведение

 предварительного отбора не менее чем за  14  дней  до  планируемой  даты

 размещения извещения о проведении предварительного отбора на официальном

 сайте Российской Федерации в сети "Интернет" для размещения информации о

 размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг

 www.zakupki.gov.ru.

      2.  Согласование  заявки  на  проведение  предварительного   отбора

 требуется в случае, если ее подача в уполномоченный орган осуществляется

 бюджетным    учреждением    Смоленской     области,     подведомственным

 соответствующему органу исполнительной власти Смоленской области.

      3. Ответственность  за  достоверность  сведений,   представленных в

 заявке на проведение предварительного отбора, несет заказчик  Смоленской

 области.