Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования "Велижский район" Смоленской области от 28 января 2016 г. N 46 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту
"Назначение пенсии за выслугу лет
лицам, замещавшим муниципальные
должности, должности муниципальной
службы (муниципальные должности
муниципальной службы) в органах
местного самоуправления
муниципального образования "Велижский
район" и муниципального образования
Велижское городское поселение"

С изменениями и дополнениями от:

27 сентября 2011 г., 2 марта 2015 г., 28 января 2016 г.

                                                     Главе муниципального

                                            образования "Велижский район"

                                 от _____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                      замещавшего муниципальную должность

                                   (муниципальную должность муниципальной

                                   службы, должность муниципальной службы

                                        в органах местного самоуправления

                             муниципального образования "Велижский район"

                                             и муниципального образования

                                           Велижское городское поселение)

                                 ________________________________________

                                                (должность)

                                 в ______________________________________

                                 (наименование структурного подразделения

                                             органа местного

                                 ________________________________________

                                  самоуправления (муниципального органа))

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон ________________________________

                               Заявление.

     В  соответствии  с  областным законом от 29 ноября 2007 года N 121-з

"О  пенсии  за выслугу лет, выплачиваемой лицам, замещавшим муниципальные

должности,    должности  муниципальной  службы  (муниципальные  должности

муниципальной  службы)  в  Смоленской  области",  прошу  назначить  мне с

_________________________________________________________________________

                (дата назначения пенсии за выслугу лет)

пенсию за выслугу лет.

     При  замещении  муниципальной должности в Смоленской области, в ином

субъекте   Российской   Федерации,   должности   муниципальной  службы  в

Смоленской  области, в ином субъекте Российской Федерации государственной

должности  Российской  Федерации,  должности  федеральной государственной

гражданской  службы,  государственной должности Смоленской области, иного

субъекте  Российской  Федерации,  должности  государственной  гражданской

службы   Смоленской   области,   иного   субъекта  Российской  Федерации,

должности   иного   вида   государственной  службы  Российской  Федерации

обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в ____________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа местного самоуправления (муниципального органа)

_________________________________________________________________________

             муниципального образования Смоленской области)

     Пенсию  за  выслугу  лет прошу  перечислять  на  мой  расчетный счет

N ______________ в ______________________________________________________

                           (наименование отделения, филиала банка)

_____________________________________________________________, выдавать в

   (наименование учреждения, в котором будет производиться

               выплата пенсии за выслугу лет)

_______________________________________________________________________).

  (наименование органа местного самоуправления (муниципального органа)

           муниципального образования Смоленской области)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

"___" ________________       _________________       ____________________

       Дата                       Подпись                 Ф.И.О.