Приложение N 2. Форма заключения органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Приложение N 2

к Административному регламенту

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

                          Заключение

    органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

     гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем,

           опекуном (попечителем) или приемным родителем<1>

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика   семьи  (состав,  длительность   брака    (при    наличии

повторного  брака  указать  наличие  детей  от  предыдущего  брака), опыт

общения  с  детьми,  взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

родственников    и    их    отношение    к    усыновлению   (удочерению),

характерологические    особенности    кандидатов    в  усыновители);  при

усыновлении  (удочерении)  ребенка  одним  из  супругов  указать  наличие

согласия второго супруга на усыновление (удочерение)).

Образование и профессиональная деятельность _____________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика    состояния   здоровья   (общее    состояние    здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) ________

Материальное  положение  (имущество,  размер    заработной   платы,  иные

виды   доходов,  соотношение  размера  дохода  с  прожиточным  минимумом,

установленным в регионе)

_________________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _________________________

Пожелания  граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности

характера,  внешности,  согласие  кандидатов в усыновители на усыновление

(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)

_________________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан __________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. заявителя(ей))

быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): ________

_______________________                         _____________________

   должность, Ф.И.О.                               дата, подпись

                         М.П. - - - - - - -

<1> Указывается конкретная форма семейного устройства.