Приложение N 2. Форма заявления родителя, отдельно проживающего от ребенка на изменение фамилии ребенку

Приложение N 2

Форма

                                 В орган опеки и попечительства

                                 от _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                         Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. полностью)

не возражаю против изменения имени   моему(-ей)  несовершеннолетнему(-ей)

сыну (дочери) ___________________________________________________________

"____" ___________________ г.р., ________________________________________

с "_____________________________" на "_________________________________".

Я, ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование   моих   персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     Заявление написано добровольно.

_______          ____________              ________________________

(дата)            (подпись)                 (расшифровка подписи)

написано в моем присутствии

специалист _________________