Приложение N 1. Форма заявлениея родителей (родителя) с просьбой об изменении имени и (или) фамилии ребенка

Приложение N 1

Форма

                                 В орган опеки и попечительства

                                 от _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                            Заявление 

     Прошу Вас изменить имя   моему(-ей)   несовершеннолетнему(-ей)  сыну

(дочери)

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. полностью)

"____" ___________________ г.р., ________________________________________

с "_____________________________" на "_________________________________".

Я, ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование   моих   персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_______          ____________              ________________________

(дата)            (подпись)                 (расшифровка подписи)