Приложение N 3. Форма заявления о выплате недополученного денежного эквивалента

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления Департаментом

Смоленской области по социальному

развитию государственной услуги

"Предоставление мер социальной поддержки

по оплате жилищно-коммунальных услуг

гражданам, подвергшимся радиационному

воздействию вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС, аварии на

производственном объединении "Маяк"

и сбросов радиоактивных отходов

в реку Теча, ядерных испытаний

на Семипалатинском полигоне, и гражданам

из подразделений особого риска"

Форма

                                      Начальнику отдела (сектора)

                                      социальной защиты населения

                                      в _________________ районе

                                      от ________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                      __________________________________,

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      __________________________________,

                                      паспортные данные: серия _________,

                                      N _____________,

                                      кем и когда выдан: ________________

                                      ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выплате недополученного денежного эквивалента 

     Прошу выплатить мне денежный эквивалент, ранее начисленный _________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. умершего получателя денежного эквивалента)

в   соответствии   с   Федеральным  законом "О социальной защите граждан,

подвергшихся  воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС"/"О    социальной защите граждан Российской Федерации,   подвергшихся

воздействию  радиации  вследствие  аварии в 1957 году на производственном

объединении  "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов в  реку  Теча"/"О

социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшимся радиационному воздействию

вследствие    ядерных  испытаний  на  Семипалатинском  полигоне"  (нужное

подчеркнуть) и не полученный им в связи со смертью.

     Прошу  причитающиеся  мне средства денежного эквивалента перечислять

на мой счет в банковском учреждении _________________________________ или

                                              (номер счета)

на мой почтовый адрес ________________________________________.

                         (индекс, полный почтовый адрес)

______________                              __________________

   (дата)                                         (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

 Заявление и документы гр.______________________________________________

приняты __________________ и зарегистрированы N __________________________

          (дата)                              (подпись специалиста отдела)

                                              (сектора) социальной защиты

                                                       населения)