Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 29 сентября 2011 г. N 1145 "Об улучшении организации работы по мониторированию врожденных пороков развития детей в Смоленской области"
- Приложение N 1. Извещение на ребенка с врожденными пороками развития
Приложение N 1. Извещение на ребенка с врожденными пороками развития
Приложение N 1
к приказу Департамента
Смоленской области по здравоохранению
от 29 сентября 2011 г. N 1145
Полное наименование и адрес учреждения __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ИЗВЕЩЕНИЕ НА РЕБЕНКА С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ
| ФИО ребенка: /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ /-\ /-\ Дата рождения:\-/ \-/ число, /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ \-/ \-/ месяц, \-/ \-/ \-/ \-/ год /-\ /-\ Дата смерти:\-/ \-/ число, /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ \-/ \-/ месяц, \-/ \-/ \-/ \-/ год ФИО матери: /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ |
Место проживания матери во время беременности: респ./край/обл. ______________________________ авт.обл./округ _______________________________ р-н __________________________________________ гор./пос./с./дер. ____________________________ Место рождения ребенка: наименование учреждения ______________________ респ./край/обл. ______________________________ авт.обл./округ _______________________________ р-н __________________________________________ гор./пос./с./дер. ____________________________ |
|
| /-\ /-\ Возраст матери (полных лет на момент родов) \-/ \-/ |
Порядковый номер родов /-\ /-\ у женщины \-/ \-/ |
Масса тела ребенка /-\ /-\ /-\ /-\ при рождении: \-/ \-/ \-/ \-/ г. |
| Состояние при рождении: Пол ребенка: Близнецовость: Выписан (переведен): Направление на аутопсию: |
/-\ Живорожденный \-/ /-\ /-\ /-\ М \-/ Ж \-/ интерсекс \-/ /-\ да \-/ /-\ домой \-/ /-\ жив \-/ /-\ да \-/ |
/-\ Мертворожденный \-/ /-\ неизвестен \-/ /-\ нет \-/ /-\ в больницу \-/ /-\ умер \-/ /-\ нет \-/ |
| Описание врожденных пороков и аномалий развития | ||
/------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ |
| Кариотип:\-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ (дата \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/) |
| /-\ /-\ /-\ /-\ |
| Диагноз: Код по МКБ \-/ \-/ \-/ \-/ |
| |
| /-\ /-\ |
|Выявлен впервые: да \-/ нет \-/ |
| |
| /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ |
|пренетально\-/ где \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ |
| |
| /-\ /-\ /-\ |
| при сроке бер-сти \-/ \-/ \-/ нед. |
| /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ |
|проведение пренатального консилиума: да\-/ нет \-/ дата \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ |
| |
| /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ |
|рекомендации\-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ |
| |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Примечание: информация роддома о врожденном пороке (пороках) развития подтверждается |
| /-\ /-\ |
| да \-/ нет \-/ |
\-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
Подпись __________ (_______________________) дата "__" __________ 20__ г.
Фамилия - полностью