Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5

к Временному порядку

проведения государственной

аккредитации образовательных

учреждений, расположенных на

территории Смоленской области

                                         В Департамент Смоленской области

                                                   по образованию и науке

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о государственной аккредитации

_________________________________________________________________________

     полное наименование, организационно-правовая форма организации

                      в соответствии с уставом

Местонахождение организации _____________________________________________

с целью установления нового государственного статуса по типу

"__________________" и виду "________________"

Действующее свидетельство о государственной аккредитации выдано

"___" ___________ 20__ г., регистрационный N _______, тип "____________",

вид "_______________________".

Дата заполнения: "___" _____________ 20___ г.

М.П. ________________________ ______________ ____________________________

      должность руководителя      подпись       фамилия, имя, отчество

          организации                         (последнее - при наличии)

      СОГЛАСОВАНО:

М.П. ________________________ _______________ ___________________________

     должность руководителя       подпись       фамилия, имя, отчество

    организации - учредителя                  (последнее - при наличии)