Приложение. Опись документов

Приложение

к заявлению о переоформлении

документа, подтверждающего

наличие лицензии

Регистрационный номер ______________________________

                      заполняет лицензирующий орган

                             ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган _______________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

принял "___" __________ 20__ г. за N ______                 нижеследующие

документы для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

на осуществление медицинской деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
2.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии
3.	Доверенность на лицо, представляющее документы

Документы                                 Документы

сдал: _______________________             принял: _______________________

_____________________________             _______________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)             (Ф.И.О., должность, подпись)

По почте (подчеркнуть)                    М.П.

Представитель лицензиата:

по доверенности N ____ от ______________________

М.П.