Приложение N 2 к Приказу Департамента Смоленской области по здравоохранению от 15 февраля 2008 г. N 078. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 2

к Приказу Департамента

Смоленской области по здравоохранению

от 15 февраля 2008 г. N 078

                                         В Департамент Смоленской области

                                                       по здравоохранению

Регистрационный номер: _______________________________ от _______________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                 Заявление

      о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

                 на осуществление медицинской деятельности

N __________________, выданной___________________________________________

                                 (наименование лицензирующего органа)

на срок с ____________________ по ________________ в связи с:

 ____________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

 ____________ <*> изменением наименования юридического лица

 ____________ <*> изменением места нахождения юридического лица

 ____________ <*> изменением  адресов   мест  осуществления  медицинской

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

 ____________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

 ____________ <*> изменением имени или места жительства индивидуального

предпринимателя

 ____________ <*> окончанием срока действия лицензии

<*> Нужное подчеркнуть.

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________	Выдан ______________ ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________
		Бланк: серия ____________ N __________	Бланк: серия _____________ N ___________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _______________ _______________ Адрес налоговой инспекции _____________	Код подразделения _______________ _______________ Адрес налоговой инспекции ______________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ N ___________	Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ N ____________
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________________ __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия _________________ N ___________________
13.	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
14.	Контактный телефон/факс лицензиата
15.	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

         (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или ФИО

          индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется))

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит  переоформить   документ,   подтверждающий   наличие  лицензии на

медицинскую деятельность.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

                          Руководитель организации-заявителя

                          (индивидуальный предприниматель)

                          ________________________________

                         (Ф.И.О., подпись)

МП                           "___" __________ 20__ г.