Приложение

Приложение N 2

к Приказу Департамента

Смоленской области по здравоохранению

от 11 марта 2008 г. N 134

Регистрационный номер: ________________________________ от ______________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                         В Департамент Смоленской области

                                         по здравоохранению

                               Заявление

     о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

           на осуществление фармацевтической деятельности

      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Регистрационный N _______________________, выданного ____________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

на срок с _________________ по ________________

в связи с:

____ <*>  реорганизацией  юридического  лица  в форме  преобразования

____ <*>  изменением   наименования   юридического   лица   или   имени

индивидуального предпринимателя

____ <*>  изменением  места  нахождения  юридического   лица  или  места

жительства индивидуального предпринимателя

____ <*>  изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

____ <*>  реорганизацией юридических лиц в форме слияния

____ <*>  окончанием срока действия лицензии

N п/п	Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование* (если имеется)
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	Адрес: _____________ Основание использования ______________ Вид обособленного объекта ______________	1. Адрес: ____________ Основание использования: ____________ Основание изменения: _____________ Вид обособленного объекта _____________
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________ ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ________ N ___________	Выдан ____________ _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ______ N __________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _____________ Адрес налоговой инспекции _____________ ______________	Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции ___________ ____________
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________ ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _________ N ____________	Выдан ____________ _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _______ N ___________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______________________________ _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ____________ N ______________________
13	Контактный телефон, факс лицензиата
14	Адрес электронной почты (при наличии)

* Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

         (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

                    индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит  переоформить  документ,  подтверждающий  наличие  лицензии   на

осуществление фармацевтической деятельности.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ___________ 20__ г. Руководитель

                         организации-заявителя __________________________

                                                    (Ф.И.О., подпись)

                                                             М.П.

                                  Приложение

                                  к заявлению о переоформлении документа,

                                  подтверждающего наличие лицензии

Регистрационный номер ________________________________

                       заполняет лицензирующий орган

                            ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган _______________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

принял "__" ____________ 20__ г. за N _______________       нижеследующие

документы для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
2	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии
3	Доверенность на лицо, представляющее документы

Документы                                Документы

сдал: _________________________          принял: _____________________

_______________________________          ________________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)             (Ф.И.О., должность, подпись)

           М.П.

Представитель лицензиата

По доверенности N        от ____________