Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 1

к Приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 11 марта 2008 г. N 135

Регистрационный номер: __________________________________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                        В Департамент Смоленской области

                                        по здравоохранению

                             Заявление

                     (для юридического лица)

   ________<*> о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с

   оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в

  Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О

            наркотических средствах и психотропных веществах"

_______<*> На обособленное подразделение, лицензия N ____________________,

                                                      (регистрационный)

предоставленная _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

срок действия с ___________ по _________________

<*> осуществляемой в части:

Разработки		Хранения		Распределения
Производства		Перевозок		Приобретения
Изготовления		Отпуска		Использования
Переработки		Реализации		Уничтожения

Заявитель

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращённое наименование
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер
8	Государственный регистрационный номер
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия __________ N __________
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе	Выдан____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия __________ N __________
12	Наименование код подразделения адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения__________________ Адрес налоговой инспекции
13	Контактный телефон, факс
14	Адрес электронной почты (при наличии)

-----------------------------

<*> Нужное указать.

в лице ________________________________________________________________,

               Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании _____________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит  предоставить  лицензию  на  деятельность,  связанную  с оборотом

наркотических средств и психотропных  веществ, внесенных в Список II; на

обособленное  подразделение;  на  расширение  видов деятельности (нужное

подчеркнуть).

"___" ____________ 200__ г.

Руководитель организации-заявителя ____________________________________

                                                Ф.И.О., подпись

              М.П.

              М.П.