Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 2

к Приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 11 марта 2008 г. N 135

Регистрационный номер: _____________________________ от ________________

                    (заполняется лицензирующим органом)

                                        В Департамент Смоленской области

                                        по здравоохранению

                               Заявление

                       (для юридического лица)

    О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на

 деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных

   веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом

        от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и

                         психотропных веществах"

__ <*> разработка      __ <*> хранение  ___ <*>

__ <*> распределение

__ <*> производство    __ <*> перевозка ___ <*>

__ <*> приобретение

__ <*> изготовление    __ <*> отпуск    ___ <*>

__ <*> использование

__ <*> переработка    __ <*> реализация ___ <*>

__ <*> уничтожение

     Регистрационный N ______________________________________,  выданного

_________________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

     на срок с _______________ по _______________

     в связи с:

    _________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     _________ <*> изменением наименования юридического лица

     _________ <*> изменением места нахождения юридического лица

     _________ <*> изменением адресов мест осуществления   лицензируемого

вида деятельности юридическим лицом

     _________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

                  Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование* (если имеется)
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1. Адрес: _____________	1. Адрес: ____________
		____________________	___________________
		Основание использования:	Основание использования:
		____________________	___________________
			Основание изменения:
			___________________
		2. Вид обособленного объекта: ____________	2. Вид обособленного объекта: ___________
		____________________
6	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ______________	Выдан _____________
		____________________	___________________
		(орган, выдавший документ)	(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи	Дата выдачи
		____________________	___________________
		Бланк серия _______________	Бланк серия ______________
		N __________________	N _________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения	Код подразделения
		____________________	___________________
		Адрес налоговой инспекции	Адрес налоговой инспекции
		____________________	___________________
		____________________	___________________
11	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан ______________	Выдан _____________
		____________________	___________________
		(орган, выдавший документ)	(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи	Дата выдачи
		____________________	___________________
		Бланк серия _______________	Бланк серия ______________
		N _________________	N _________________
12	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан ___________________________________
		(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи ______________________________
		Бланк: серия _____________ N ______________
13	Контактный телефон, факс
14	Адрес электронной почты (при наличии)

------------------------------

     <*> Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

            (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

             индивидуального предпринимателя)

действующего  на основании _____________________________________________,

просит   переоформить   документ,   подтверждающий  наличие  лицензии  на

осуществление  деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и

психотропных  веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным

законом  от  8  января  1998 г.  N 3-ФЗ  "О   наркотических  средствах  и

психотропных веществах".

     Копию платежного  поручения с оригинальной отметкой банка о принятии

к исполнению  платежа   (государственной пошлины в размере 100 рублей) за

рассмотрение   заявления   о  переоформлении  документа,  подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя ______________

                                                        (Ф.И.О., подпись)

                                                               М.П.