Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 8 апреля 2011 г. N 371 "Об оптимизации лечения больных ВИЧ-инфекцией"
- Приложение N 4. Форма отчета о выписанных и отпущенных рецептах на антиретровирусные препараты
Приложение N 4. Форма отчета о выписанных и отпущенных рецептах на антиретровирусные препараты
Приложение N 4
к приказу Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 8 апреля 2011 г. N 371
Форма отчета
о выписанных и отпущенных рецептах на антиретровирусные препараты
Наименование учреждения_______________________________________________
Отчет за _________________2011 года
|
N п/п |
N пациента |
Код врача |
Дата выписки рецепта |
Дата отпуска рецепта |
Серия рецепта |
N рецепта |
Наименование лекарственного средства (торговое) |
Дозировка |
Количество упаковок |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. исполнителя |
Подпись исполнителя |
Дата |