Приложение N 11. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 11

к Приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 11 марта 2008 г. N 136

                                         В Департамент Смоленской области

                                         по здравоохранению

                                         Полное наименование заявителя

Исх. N ________

от "____" ______ 200_ г.

                               Заявление

 о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности,

 связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в

   соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О

            наркотических средствах и психотропных веществах"

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

                      (место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации заявителя   ______________        ______________

                                       (подпись)                (ФИО)

            М.П.

------------------------------

<*> Заявитель  прилагает к  заявлению платежный  документ, подтверждающий

оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона

от  8  августа  2001 г.  N 128-ФЗ   "О лицензировании   отдельных   видов

деятельности".