Приложение N 12. Заявление о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 12

к Приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 11 марта 2008 г. N 136

                                         В Департамент Смоленской области

                                         по здравоохранению

                                         Полное наименование заявителя

Исх. N ________

от "____" ______ 200_ г.

                               Заявление

  о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие

      лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом

психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным

    законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и

                        психотропных веществах"

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                   (место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа,  подтверждающего наличие лицензии/копию

документа, подтверждающего наличие лицензии

_________________________________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

от ______________ N ______________

Руководитель организации заявителя ______________          ______________

                                      (подпись)                 (ФИО)

   М.П.

------------------------------

<*> Лицензиат прилагает  к заявлению  платежный документ,  подтверждающий

оплату  10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона

от  8  августа  2001 г.  N 128-ФЗ  "О  лицензировании   отдельных   видов

деятельности".