Приложение N 2. Заявление (для юридического лица) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 2

к Приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 11 марта 2008 г. N 136

Регистрационный номер: ___________________________ от ___________________

                       (заполняется лицензирующим

                        органом)

                                        В Департамент Смоленской области

                                        по здравоохранению

                                Заявление

                          (для юридического лица)

     О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на

   деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в

     Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г.

         N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

__ <*> разработка __ <*> хранение ___ <*>

__ <*> распределение

__ <*> производство __ <*> перевозка ___ <*>

__ <*> приобретение

__ <*> изготовление __ <*> отпуск ___ <*>

__ <*> использование

__ <*> переработка __ <*> реализация ___ <*>

__ <*> уничтожение

Регистрационный N _________________________________, выданного

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

     на срок с _______________ по _______________

в связи с:

_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_________ <*> изменением наименования юридического лица

_________ <*> изменением места нахождения юридического лица

_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности юридическим лицом

_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование* (если имеется)
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1. Адрес: _____________ ____________________ Основание использования: ____________________ 2. Вид обособленного объекта: _____________ ____________________	1. Адрес: ___________ ___________________ Основание использования: ___________________ Основание изменения: ___________________ 2. Вид обособленного объекта: ____________ ___________________
6	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ______________ _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк серия _____________ N _____________________	Выдан _____________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк серия _____________ N _____________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _______________________ Адрес налоговой инспекции _______________________ _______________________	Код подразделения _______________________ Адрес налоговой инспекции _______________________ _______________________
11	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан _________________ _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк серия _____________ N _____________________	Выдан _________________ _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк серия _____________ N _____________________
12	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан __________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________________ Бланк: серия ________________ N __________________
13	Контактный телефон, факс
14	Адрес электронной почты (при наличии)

------------------------------

     <*> Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

           (Ф.И.О.,  должность  руководителя  юридического  лица  или

            индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

просит   переоформить   документ,  подтверждающий   наличие  лицензии  на

осуществление  деятельности,  связанной с  оборотом психотропных веществ,

внесенных   в   Список   III   в   соответствии   с  Федеральным  законом

от  8  января  1998 г.  N 3-ФЗ "О  наркотических средствах и психотропных

веществах".

     Копию платежного поручения с  оригинальной отметкой банка о принятии

к исполнению  платежа  (государственной пошлины  в размере 100 рублей) за

рассмотрение   заявления   о  переоформлении  документа,  подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _______200__ г. Руководитель организации-заявителя ________________

                                                        (Ф.И.О., подпись)

                                                               М.П.