Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к Приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 11 марта 2008 г. N 136
Регистрационный номер: ___________________________ от ___________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В Департамент Смоленской области
по здравоохранению
Заявление
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в
Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г.
N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
__ <*> разработка __ <*> хранение ___ <*>
__ <*> распределение
__ <*> производство __ <*> перевозка ___ <*>
__ <*> приобретение
__ <*> изготовление __ <*> отпуск ___ <*>
__ <*> использование
__ <*> переработка __ <*> реализация ___ <*>
__ <*> уничтожение
Регистрационный N _________________________________, выданного
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _______________ по _______________
в связи с:
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
_________ <*> изменением наименования юридического лица
_________ <*> изменением места нахождения юридического лица
_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
|
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате |
Сведения о правопреемнике |
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
|
2 |
Сокращенное наименование* (если имеется) |
|
|
3 |
Фирменное наименование* |
|
|
4 |
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
|
5 |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
1. Адрес: _____________ ____________________ Основание использования: ____________________ 2. Вид обособленного объекта: _____________ ____________________ |
1. Адрес: ___________ ___________________ Основание использования: ___________________ Основание изменения: ___________________ 2. Вид обособленного объекта: ____________ ___________________ |
6 |
Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
|
7 |
Государственный регистрационный номер |
|
|
8 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан ______________ _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк серия _____________ N _____________________ |
Выдан _____________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк серия _____________ N _____________________ |
9 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
10 |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения _______________________ Адрес налоговой инспекции _______________________ _______________________ |
Код подразделения _______________________ Адрес налоговой инспекции _______________________ _______________________ |
11 |
Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе |
Выдан _________________ _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк серия _____________ N _____________________ |
Выдан _________________ _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк серия _____________ N _____________________ |
12 |
Данные документа, подтверждающего внес |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.