Приложение 1. Заявление о выдаче заключения о возможности быть кандидатом в усыновители, опекуном (попечителем), приемным родителем

Приложение 1

к Административному регламенту

"Подготовка заключения о

возможности быть усыновителем,

опекуном (попечителем),

приемным родителем

ребенка (детей)"

                              Начальнику отдела образования Администрации

                              муниципального образования

                              "Велижский район"

                              ___________________________________________

                                            Ф.И.О. полностью

                              проживающих по адресу:_____________________

                              паспорт

                              серия ______________ N ____________________

                              выдан _____________________________________

                                              кем и когда выдан

                              телефон ___________________________________

                                    Заявление

     о выдаче заключения о возможности быть кандидатом в усыновители,

                  опекуном (попечителем), приемным родителем

Мы, ____________________________________________________________________,

          фамилия, имя, отчество супругов полностью и даты рождения

просим  вас дать заключение о  возможности быть  усыновителями, опекунами

(попечителями), приемными родителями.

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют нам взять ребенка (детей) на воспитание в свою семью.

Жена ____________________________________________________________________

                             фамилия, имя, отчество

работаю ________________________________________________________________.

            Необходимо  описать характер  работы:   постоянная/временная,

        производство/офис/другое,        связана      с       длительными

        командировками или нет, режим работы и удаленность от дома.

        Если   заявитель   пенсионер,  то   указывается  вид  пенсионного

        обеспечения, имеющиеся льготы.

        Если заявитель не работает, то  указываются причины: "временно, в

        связи с..."/домохозяйка и т.п.,  а также источник существования.

Муж _____________________________________________________________________

                             фамилия, имя, отчество

работаю ________________________________________________________________.

Проживаем в ____________________________________________________________.

         Дается  краткая характеристика жилья: постоянное/временное;

         коммунальная/общежитие/отдельная и т. д.;   размер  общей   и

         жилой  площади,  количество   комнат;  принадлежность  жилья:

         муниципальный    фонд/ведомственная/приватизированная/частная

         собственность.

Совместно с нами проживают _____________________________________________.

         Указываются  все  фактически  проживающие  с  заявителями лица и

         степень  их  родства  к  ним.   Указывается  наличие  среди  них

         несовершеннолетних,    иждивенцев,    пенсионеров,    инвалидов,

         ограниченно  и  дееспособных,  недееспособных,  ограниченных или

         лишенных  родительских  прав.  Дается   описание   отношения   к

         усыновлению других членов семьи заявителей.

Дополнительно можем сообщить о себе следующее __________________________.

         Указывается все, что заявители посчитают нужным для аргументации

         успешности   выполнения   ими   роли    усыновителей,   опекунов

         (попечителей), приемных родителей:  образование, опыт воспитания

         детей,   награды,   общественная   работа,   наличие   поддержки

         родственниками и т.п.

________________________                         ________________________

          дата                                       подписи заявителей