Приложение 2. Заявление на изменение имени и (или) фамилии, от ребенка, достигшего возраста десяти лет

Приложение 2

к Административному регламенту

"Выдача разрешения на изменение

имени и (или) фамилии ребенка"

                                       Главе Администрации муниципального

                                       образования "Велижский район"

                                       гр. _____________________________,

                                                       (Ф.И.О.)

                                       проживающего(-ей) по адресу: _____

                                       __________________________________

                                       свидетельство о рождении _________

                                       __________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                       тел.: ____________________________

                                    Заявление

     Прошу Вас разрешить изменить мне фамилию (имя) _____________________

на фамилию (имя) ________________ в связи с тем, что ____________________

_________________________________________________________________________

                            (указать причину)

"___" __________________ 20 ___ г.                 ______________________

                                                          (подпись)