Приложение 3. Заявление на изменение имени и (или) фамилии ребенка от второго родителя

Приложение 3

к Административному регламенту

"Выдача разрешения на изменение

имени и (или) фамилии ребенка"

                                       Главе Администрации муниципального

                                       образования "Велижский район"

                                       гр. _____________________________,

                                                      (Ф.И.О.)

                                       проживающего(-ей) по адресу: _____

                                       __________________________________

                                       свидетельство о рождении _________

                                       __________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                       тел.: ____________________________

                                    Заявление

     Даю   согласие   на   изменение   имени   и  (или)   фамилии   моего

ребенка ______________ на фамилию (имя) _______________________ в связи с

тем, что _______________________________________________________________.

                               (указать причину)

"___" ___________________ 20___ г.                    __________________

                                                            (подпись)