Приложение 2. Акт обследования условий жизни семьи

Приложение 2

к Административному регламенту

"Выдаче заключения о возможности

временной передачи детей,

находящихся в организациях

для детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей,

в семьи граждан в каникулярный период

и праздничные дни"

                                            УТВЕРЖДАЮ

                                            Начальник отдела образования

                                            Администрации муниципального

                                            образования "Велижский район"

                                            __________________

                                            "___" ______________ 20___ г.

                                   АКТ

                    обследования условий жизни семьи

_________________________________________________________________________

                                 (ф.и.о.)

                       От _______________ 20___ г

Нами, ___________________________________________________________________

                  (ФИО специалистов органов опеки и попечительства)

Проведено обследование условий жизни семьи ______________________________

проживающей по адресу: __________________________________________________

Цель посещения: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе обследования установлено: ________________________________________

Состав семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., год рождения, род занятий)

Доход семьи: ____________________________________________________________

Условия    проживания  и  самообеспечения  семьи:  жилищные условия:

(указать вид жилого помещения, размер общей и  жилой площади,  отопление,

состояние комнат, их количество, наличие отдельной  комнаты  для ребенка,

мебели, спального места, места для игр и отдыха и т.д.);

Наличие  коммунальных   удобств;   состояние   жилья;  наличие подсобного

хозяйства; наличие земельного участка, его использование;

Социально-психологический климат в семье

Отношение членов семьи к пребыванию детей (ребенка) в семье.

Выводы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии: