Приложение. Сведения о лицензиате, которому прекращено действие лицензии на медицинскую деятельность

Приложение

к форме приказа о прекращении действия

лицензии на медицинскую деятельность

                               СВЕДЕНИЯ

               о лицензиате, которому прекращено действие

                  лицензии на медицинскую деятельность

     Юридическое лицо (организационно-правовая форма, полное и (в случае,

если   имеется)  сокращенное   наименование,  в   том   числе   фирменное

наименование    юридического    лица) / Индивидуальный    предприниматель

(фамилия, имя и (в  случае, если  имеется)  отчество,  данные  документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

     Адрес  места нахождения юридического лица / адрес  места  жительства

индивидуального предпринимателя:

     ОГРН -

     ИНН -

     Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности:

     Действие лицензии на медицинскую деятельность N ___________________,

предоставленной _________________________________, "__" _________ ____ г.

              (наименование лицензирующего органа)

прекращено с ____________________________________

             (дата подписания   настоящего  приказа,  либо дата  внесения

              соответствующих   записей   ЕГРЮЛ  или  ЕГРИП,  либо   дата

              вступления в законную силу решения  суда  об  аннулировании

              лицензии)