Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на медицинскую деятельность из реестра лицензий

Приложение N 4

к Приказу Департамента

Смоленской области по здравоохранению

от 3 ноября 2011 г. N 1277

                                    В Департамент Смоленской области

                                    по здравоохранению

                                           Полное наименование заявителя:

                                           ______________________________

                                           Почтовый адрес: ______________

                                           ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении сведений о конкретной лицензии

            на медицинскую деятельность из реестра лицензий

     Прошу предоставить сведения о лицензии на медицинскую  деятельность

по располагаемым мной данным: (полное наименование лицензиата и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель                 ________________   _______________________

                              (подпись)               (ФИО)

Контактный телефон

<< Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на медицинскую деятельность		Приложение >> N 5. Форма заявления о досрочном прекращении медицинской деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
	Содержание Приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 3 ноября 2011 г. N 1277 "Об утверждении форм документов,...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.