Приложение. Сведения о лицензиате, которому приостановлено действие лицензии на медицинскую деятельность по решению суда об административном приостановлении деятельности

Приложение

к форме приказа о приостановлении

действия лицензии на медицинскую

деятельность по решению суда об

административном приостановлении

деятельности лицензиата

                                 СВЕДЕНИЯ

                о лицензиате, которому приостановлено действие

            лицензии на медицинскую деятельность по решению суда

             об административном приостановлении деятельности

     Юридическое лицо (организационно-правовая форма, полное и (в случае,

если   имеется)  сокращенное   наименование,   в   том   числе  фирменное

наименование    юридического    лица) / Индивидуальный    предприниматель

(фамилия, имя  и (в случае,  если имеется)  отчество,  данные  документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

     Адрес места  нахождения юридического лица / адрес  места  жительства

индивидуального предпринимателя:

     ГРН -

     ИНН -

     Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности:

     Работы (услуги), выполняемые:

     Лицензия на медицинскую деятельность

N ______, предоставлена ________________________________________________,

"__" __________ ____ г.       (наименование лицензирующего органа)

     Приостановлено действие лицензии с ________ по _______