Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 3

к Приказу Департамента

Смоленской области по здравоохранению

от 3 ноября 2011 г. N 1277

                                     В Департамент Смоленской области

                                     по здравоохранению

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении дубликата/копии лицензии

                       на медицинскую деятельность

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

                              предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

государственный регистрационный номер о государственной регистрации - для

индивидуального   предпринимателя/государственный  регистрационный  номер

записи о создании юридического лица - для юридического лица

_________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

Просит предоставить  дубликат  лицензии в связи с утратой  (порчей)/копию

лицензии ________________________________________________________________

                                 (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(серия и номер действующей лицензии, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

Приложение:                                                              

     1.  Документ,  подтверждающий  уплату  государственной   пошлины  за

предоставление дубликата лицензии.

     2. Испорченный бланк лицензии (в случае порчи).

Руководитель юридического лица

(Индивидуальный предприниматель) ______________________________

                                        (ФИО, подпись)

МП                               "___" __________ 20__ г.