Приложение. Сведения о лицензиате, которому приостановлено действие лицензии на медицинскую деятельность по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

Приложение

к форме приказа о приостановлении

действия лицензии на медицинскую

деятельность по решению суда о

привлечении лицензиата

к административной ответственности

за неисполнение в установленный

срок предписания об устранении

грубого нарушения

лицензионных требований

                                СВЕДЕНИЯ

              о лицензиате, которому приостановлено действие

           лицензии на медицинскую деятельность по решению суда

      о привлечении лицензиата к административной ответственности за

   неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого

                   нарушения лицензионных требований 

     Юридическое лицо (организационно-правовая форма, полное и (в случае,

если  имеется)   сокращенное  наименование,   в   том   числе   фирменное

наименование    юридического    лица) / Индивидуальный    предприниматель

(фамилия, имя и (в случае, если  имеется)   отчество,  данные  документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

     Адрес места нахождения юридического лица / адрес   места  жительства

индивидуального предпринимателя:

     ГРН -

     ИНН -

     Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности:

     Работы (услуги), выполняемые:

     Лицензия на медицинскую деятельность

N _______, предоставлена ___________________________________________ "__"

__________ _____ г.         (наименование лицензирующего органа)

     Приостановлено действие лицензии с _______ по _______