Приложение N 17. Форма уведомления об отказе в переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 17

к Приказу Департамента

Смоленской области по здравоохранению

от 3 ноября 2011 г. N 1277

Форма

Штамп лицензирующего органа

                                    Лицензиату:

                                    _____________________________________

                                    Адрес: ______________

                                    _____________________________________

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

                  об отказе в переоформлении лицензии

                      на медицинскую деятельность

     В соответствии со ст. 18 Федерального закона от  04.05.2011  N 99-ФЗ

"О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",   постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007   N 30  "Об  утверждении

Положения  о   лицензировании   медицинской  деятельности",  Положением о

Департаменте  Смоленской   области  по  здравоохранению от  28.08.2002 г.

N 215, приказом Департамента  Смоленской  области  по  здравоохранению от

"__" __________ 20__ г. N ______:

     отказать  в  переоформлении  лицензии  на  медицинскую  деятельность

N ____________, предоставленной ________________________________________,

                                  (наименование лицензирующего органа)

дата __________

     Юридическое лицо (организационно-правовая форма, полное и (в случае,

если имеется)   сокращенное    наименование,   в   том  числе   фирменное

наименование    юридического    лица) / Индивидуальный    предприниматель

(фамилия, имя и (в случае,  если  имеется)  отчество,  данные  документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

     Адрес места нахождения юридического  лица / адрес  места  жительства

индивидуального предпринимателя:

     ГРН -

     ИНН -

     Адреса мест осуществления деятельности:

     Работы (услуги), выполняемые:

     Причины отказа:

- нарушения ст. ________ Федерального закона  от  04.05.2011  N 99-ФЗ  "О

лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения  пунктов _________ Положения  о   лицензировании  медицинской

деятельности),  утвержденного  постановлением   Правительства  Российской

Федерации от ______ N ______ (Акт проверки лицензиата, от "__" __________

20__ г., N _____):

Начальник Департамента/

Заместитель начальника Департамента   ________________       ____________

                                          (подпись)             (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон):