Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 1

к Приказу Департамента

Смоленской области по здравоохранению

от 3 ноября 2011 г. N 1277

Регистрационный номер: _________________________________________

                              (заполняется лицензирующим органом)

                                         В Департамент Смоленской области

                                         по здравоохранению

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется).
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).
	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).
5.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса);
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ)
		Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _________________________ N _______________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ______________ _________________________
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ________ Дата выдачи ______________ Бланк: серия ___________ N ______________
7.	Контактный телефон, факс
8.	Адрес электронной почты (при наличии)
9	Прошу (не прошу) информацию по вопросам лицензирования направить в электронной форме (нужное подчеркнуть)

в лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя  постоянно  действующего  исполнительного

органа  юридического лица или иного лица, имеющего право  действовать  от

имени этого юридического лица;  фамилия, имя и  (в случае, если  имеется)

отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                                    (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Приложение:

     1. Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления   медицинской

деятельности по каждому адресу мест осуществления деятельности.

     2.  Копии    учредительных     документов      юридического    лица,

засвидетельствованные в нотариальном порядке.

     3.  Копии   документов,  перечень  которых  определен  положением  о

лицензировании медицинской  деятельности,  утвержденным    постановлением

Правительства РФ от 22.01.2007 N 30.

     4.  Документ,  подтверждающий  уплату  государственной   пошлины  за

предоставление лицензии.

     5. Доверенность    представителя     юридического      лица       от

"__" _________ _____ г. N ___

     6. Опись прилагаемых документов.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель юридического лица,

Индивидуальный предприниматель        ___________________________________

                                              ФИО, подпись

МП                                     "__" __________ 20__ г.