Приложение. Сведения о лицензиате, которому возобновлено действие лицензии на медицинскую деятельность по решению суда о прекращении (либо досрочном прекращении) исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности

Приложение

к форме приказа о возобновлении

действия лицензии на медицинскую

деятельность по решению суда о

прекращении (либо досрочном

прекращении) исполнения

административного наказания в виде

административного приостановления

деятельности лицензиата

                               СВЕДЕНИЯ

            о лицензиате, которому возобновлено действие

        лицензии на медицинскую деятельность по решению суда о

         прекращении (либо досрочном прекращении) исполнения 

   административного наказания в виде административного приостановления

                             деятельности

     Юридическое лицо (организационно-правовая форма, полное и (в случае,

если   имеется)   сокращенное   наименование,   в  том   числе  фирменное

наименование    юридического    лица) / Индивидуальный    предприниматель

(фамилия, имя и (в случае, если  имеется)  отчество,  данные   документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

     Адрес места  нахождения  юридического лица / адрес места  жительства

индивидуального предпринимателя:

     ОГРН -

     ИНН -

     Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности:

     Работы (услуги), выполняемые:

     Лицензия на медицинскую  деятельность N ____________,  предоставлена

_______________________________________________  "__"  _________ _____ г.

(наименование лицензирующего органа)

     Действие лицензии возобновлено с ___________