Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2

к Приказу Департамента

Смоленской области по здравоохранению

от 3 ноября 2011 г. N 1277

                                    В Департамент Смоленской области     

                                    по здравоохранению                   

Регистрационный номер: ________________________________ от ______________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о переоформлении лицензии

                на осуществление медицинской деятельности

      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

N ____________, выданной ________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа, дата выдачи)

_____________ в связи с:

_____________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_____________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

_____________ <*> изменением наименования юридического лица

_____________ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица

_____________ <*> изменением    места    жительства    индивидуального

предпринимателя

_____________ <*> изменением имени, фамилии и (в случае,   если  имеется)

отчества индивидуального предпринимателя

_____________ <*> изменением   реквизитов    документа,   удостоверяющего

личность индивидуального предпринимателя

_____________ <*> изменением  адресов  мест   осуществления   медицинской

деятельности

_____________ <*> изменением    перечня   выполняемых    работ   (услуг),

составляющих медицинскую деятельность

<*> Нужное подчеркнуть.

Сведения о заявителе		*Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике (заполняется в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.
	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется).
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).
	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).
5.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) на которых лицензиат намерен осуществлять деятельность (с указанием работ (услуг))
6.	Виды работ (услуг, которые лицензиат намерен осуществлять (с указанием адресов мест осуществления деятельности).
	Адреса, по которым деятельность прекращена, дата с которой деятельность фактически прекращена
	Виды работ (услуг), которые лицензиат прекратил (с указанием адресов мест осуществления деятельности), дата с которой деятельность фактически прекращена
7.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________ (орган, выдавший документ)	Выдан ______________ (орган, выдавший документ)
		Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ________________________ N ______________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _____________ ______________________ ______________________	Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________ N ______________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ________________ _________________ __________________
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ______ Дата выдачи ___________ Бланк: серия ___________ N ____________________	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______ Дата выдачи ____________ Бланк: серия ___________ N __________________
	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (не заполняется в случае изменения адресов мест осуществления деятельности, изменения перечня выполняемых работ (услуг).	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ______ Дата выдачи ____________ Бланк: серия ___________ N _____________	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______ Дата выдачи ____________ Бланк: серия ___________ N ______________
9.	Контактный телефон, факс
10.	Адрес электронной почты (при наличии)
11.	Прошу (не прошу) информацию по вопросам лицензирования направить в электронной форме
	- нужное подчеркнуть

* указываются новые сведения о лицензиате

в лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно   действующего  исполнительного

органа юридического лица или иного лица, имеющего  право   действовать от

имени этого юридического лица; фамилия, имя и  (в  случае,  если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________,

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность.

     Приложение:                                                         

     1. Оригинал действующей лицензии.

     2. Копии документов,  перечень  которых  определяется  положением  о

лицензировании медицинской   деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства РФ от 22.01.2007 N 30 (представляются  в  случае  намерения

лицензиата  осуществлять  новые  виды  работ  (услуг)   или  осуществлять

деятельность на новых адресах).

     3. Документ,   подтверждающий   уплату  государственной  пошлины  за

переоформление лицензии.

     4. Доверенность на лицо, представляющее документы на  лицензирование

от "___" _________ ____ г. N ______

     5. Опись прилагаемых документов.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель юридического лица,

(Индивидуальный предприниматель) ___________________________________

                                           (ФИО, подпись)

МП                            "___" __________ 20__ г.