Приложение. Сведения о лицензиате, которому прекращено действие лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение

к форме приказа о прекращении

действия лицензии на

фармацевтическую деятельность

                               СВЕДЕНИЯ

               о лицензиате, которому прекращено действие

               лицензии на фармацевтическую деятельность

     Юридическое лицо (организационно-правовая форма, полное и (в случае,

если   имеется)  сокращенное   наименование,  в   том   числе   фирменное

наименование    юридического    лица) / Индивидуальный    предприниматель

(фамилия, имя и  (в случае, если  имеется)  отчество,  данные  документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

     Адрес места нахождения  юридического лица / адрес  места  жительства

индивидуального предпринимателя:

     ОГРН -

     ИНН -

     Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности:

     Действие лицензии на фармацевтическую деятельность N ______________,

предоставленной _________________________________, "__" _________ ____ г.

              (наименование лицензирующего органа)

прекращено с ____________________________________

             (дата подписания  настоящего  приказа,  либо  дата  внесения

              соответствующих   записей  ЕГРЮЛ   или  ЕГРИП,  либо   дата

              вступления в законную силу решения  суда  об  аннулировании

              лицензии)