Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на фармацевтическую деятельность из реестра лицензий

Приложение N 4

к Приказу Департамента

Смоленской области по здравоохранению

от 7 ноября 2011 г. N 1276

                                         В Департамент Смоленской области

                                         по здравоохранению

                                           Полное наименование заявителя:

                                           ______________________________

                                           Почтовый адрес: ______________

                                           ______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении сведений о конкретной лицензии

            на фармацевтическую деятельность из реестра лицензий

     Прошу  предоставить   сведения   о   лицензии   на  фармацевтическую

деятельность   по   располагаемым  мной   данным:  (полное   наименование

лицензиата и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель                 ________________   _______________________

                              (подпись)               (ФИО)

Контактный телефон

<< Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на фармацевтическую деятельность		Приложение >> N 5. Заявление о досрочном прекращении фармацевтической деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
	Содержание Приказ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 7 ноября 2011 г. N 1276 "Об утверждении форм документов,...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.