Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 3

к Приказу Департамента

Смоленской области по здравоохранению

от 7 ноября 2011 г. N 1276

                                         В Департамент Смоленской области

                                         по здравоохранению              

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении дубликата/копии лицензии

                    на фармацевтическую деятельность

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

                          предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер - для индивидуального

предпринимателя / регистрационный  номер - для юридического лица

_________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

Просит предоставить  дубликат  лицензии в связи с  утратой (порчей)/копию

лицензии ________________________________________________________________

                                 (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(серия и номер действующей лицензии, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

Приложение:                                                              

     1 . Документ,   подтверждающий  уплату  государственной  пошлины  за

предоставление дубликата лицензии.

     2. Испорченный бланк лицензии (в случае порчи).

Руководитель юридического лица

(Индивидуальный предприниматель) ______________________________

                                        (ФИО, подпись)

МП                               "___" __________ 20__ г.