Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 1

к Приказу Департамента

Смоленской области по здравоохранению

от 7 ноября 2011 г. N 1276

Регистрационный номер: _________________________________________

                          (заполняется лицензирующим органом)

                                         В Департамент Смоленской области

                                         по здравоохранению              

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется).
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).
	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).
	Вид обособленного объекта	Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Виды работ, осуществляемые на объекте
	*Аптека готовых лекарственных форм		* розничная торговля лекарственными препаратами, * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.
	*Аптека производственная		* розничная торговля лекарственными препаратами, * хранение, * изготовление и отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
	*Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		* розничная торговля лекарственными препаратами, * хранение, * изготовление и отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
	*Аптечный пункт		* розничная торговля лекарственными препаратами, * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.
	*Аптечный киоск		* розничная торговля лекарственными препаратами, * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.
	*Структурное подразделение медицинской организации		* розничная торговля лекарственными препаратами, * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.
	*центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики		* розничная торговля лекарственными препаратами, * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.
	*амбулатория		* розничная торговля лекарственными препаратами, * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.
	*фельдшерский пункт		* розничная торговля лекарственными препаратами, * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.
	*фельдшерско-акушерский пункт		* розничная торговля лекарственными препаратами, * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.
	*Индивидуальные предприниматели		* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.
	*Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств		* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) __________________________ Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______________ N _____________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию __________________________ __________________________
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа о постановке на учет в налоговом органе		Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения __________ Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______________ N _____________
7.	Контактный телефон, факс
8.	Адрес электронной почты (при наличии)
9.	*Прошу (не прошу) информацию по вопросам лицензирования направить в электронной форме

*нужное подчеркнуть

в лице __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность  руководителя постоянно  действующего  исполнительного

органа юридического лица  или иного лица, имеющего право  действовать  от

имени этого юридического  лица; фамилия, имя  и (в случае,  если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   лицензию    на   осуществление   фармацевтической

деятельности.

Приложение:                                                              

     1. Копии     учредительных     документов     юридического     лица,

засвидетельствованные в нотариальном порядке.

     2. Копии  документов,  перечень которых  определяется  положением  о

лицензировании фармацевтической деятельности и которые свидетельствуют  о

соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям и  условиям,  в

том числе документов,  наличие которых при  осуществлении  лицензируемого

вида деятельности предусмотрено федеральными законами.

     3. Документ,   подтверждающий  уплату   государственной  пошлины  за

предоставление лицензии.

     4. Доверенность представителя юридического лица от "___" ___________

____ г. N ________

     5. Опись прилагаемых документов.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель юридического лица

(Индивидуальный предприниматель) __________________________

                                 (ФИО, подпись)

     МП

                                      "__" __________ 20__ г.