Приложение N 24. Форма выписки о конкретном лицензиате из реестра лицензий

Приложение N 24

к Приказу Департамента

Смоленской области по здравоохранению

от 7 ноября 2011 г. N 1276

Форма

Штамп лицензирующего органа

                                     Заявителю:

                                     ____________________________________

                                     Почтовый адрес: ____________________

                                     ____________________________________

                               ВЫПИСКА                                   

               о конкретном лицензиате из реестра лицензий               

Наименование лицензирующего органа
Юридическое лицо/ индивидуальный предприниматель	Полное, сокращенное, фирменное наименования и организационно-правовая форма юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
Место нахождения юридического лица
ГРН
ИНН юридического лица
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ (услуг)
Номер и дата регистрации лицензии
Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии
Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате
Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае выдачи)
Сведения о переоформлении лицензии
Основание и дата прекращения действия лицензии
Основания и даты проведения проверок лицензиата и реквизиты актов, составленных по результатам проверок
Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов
Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении действия лицензии и реквизиты таких решений
Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о возобновлении действия лицензии и реквизиты таких решений
Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензии и реквизиты таких решений

Начальник Департамента/

Заместитель начальника Департамента   ________________       ____________

                                          (подпись)             (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон):