Приложение. Сведения о лицензиате, которому возобновлено действие лицензии на фармацевтическую деятельность по истечении срока исполнения (либо досрочного исполнения) вновь выданного предписания

Приложение

к форме приказа о возобновлении действия

лицензии на фармацевтическую

деятельность по истечении срока

исполнения (либо досрочного

исполнения) вновь выданного предписания

                               СВЕДЕНИЯ

               о лицензиате, которому возобновлено действие

       лицензии на фармацевтическую деятельность по истечении срока

         исполнения (либо досрочного исполнения) вновь выданного

                             предписания

     Юридическое лицо (организационно-правовая форма, полное и (в случае,

если  имеется)   сокращенное   наименование,   в   том   числе  фирменное

наименование    юридического    лица) / Индивидуальный    предприниматель

(фамилия, имя и (в  случае, если  имеется)  отчество,  данные  документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

     Адрес места нахождения  юридического лица / адрес  места  жительства

индивидуального предпринимателя:

     ОГРН -

     ИНН -

     Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности:

     Работы (услуги), выполняемые:

     Лицензия на фармацевтическую деятельность N _________, предоставлена

_____________________________________________,  "___"  _________ _____ г.

(наименование лицензирующего органа)

     Действие лицензии возобновлено с ________________