Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"

Приложение N 3

к Приказу Департамента

Смоленской области по здравоохранению

от 15 февраля 2008 г. N 078

Штамп лицензирующего органа

                                    В Департамент Смоленской области     

                                    по здравоохранению                    

                     Полное наименование лицензиата

Исх. N ___________

от "__" _________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего       

     наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства     

    Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения   

                о лицензировании медицинской деятельности"

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество

 индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

 предпринимателя)

_________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер - для индивидуального

предпринимателя/государственный

____________________________________________________

   регистрационный номер - для юридического лица

_________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать  дубликат/копию

 документа, подтверждающего наличие лицензии

_________________________________________________________________________

                         (нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)

__________________ _________________

     (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.

______________________________

     <*>  Лицензиат    прилагает    к   заявлению   платежный   документ,

подтверждающий    оплату 10 рублей в  соответствии с  пунктом 2  статьи 9

Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ  "О лицензировании   отдельных

видов деятельности".