Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 1

к Приказу Департамента Смоленской

области по здравоохранению

от 15 февраля 2008 г. N 078

Регистрационный номер: _________________________________________

                              (заполняется лицензирующим органом)

                                         В Департамент Смоленской области

                                         по здравоохранению              

                             Заявление

         о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________________ N ______________
	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции ________
	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия __________________ N ______________
6.	Контактный телефон, факс
7.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

             (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

                        индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности

     Достоверность представленных документов подтверждаю

     Руководитель организации-заявителя,

     (индивидуальный предприниматель) _________________________________

                                           ФИО, подпись

                        МП

"___" __________ 200_ г.

Приложение N 1

к заявлению

                                     В Департамент Смоленской области    

                                     по здравоохранению                  

     Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления

медицинской деятельности ________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Наименование юридического лица или ФИО  индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________

 (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель учреждения

(Индивидуальный предприниматель) _________________________________

                                             ФИО, подпись

МП                                                 "__" _________ 200_ г.

Приложение N 2

к заявлению

Регистрационный номер ______________________________________

                         заполняет лицензирующий орган

                             Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                                     Наименование юридического лица/

_________________________________________________________________________

фамилия, имя и отчество индивидуального  предпринимателя

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ___________________

представил, а лицензирующий орган _______________________________________

_________________________________________________________________________

                  наименование лицензирующего органа

принял   от   соискателя лицензии  (лицензиата) "__" ___________  200_ г.

за N _________ нижеследующие документы  для  предоставления лицензии   на

медицинскую   деятельность,  переоформления   документа,  подтверждающего

наличие лицензии (нужное подчеркнуть).

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг).
2.	<*> Копии учредительных документов.
3.	<*> Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
4.	<*> Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности.
5.	<*> Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг).
6.	<*> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
7.	<*> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
8.	<*> Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику.
9.	<*> Копии документов об образовании квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности.
10.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

______________________________

     <*> Копии документов, не заверенные нотариусом,  предоставляются   с

предъявлением оригинала.

Документы принял:                      Документы сдал соискатель лицензии

                                       (лицензиат):

Должность                              Руководитель соискателя лицензии

сотрудника                             (лицензиата) или индивидуальный

отдела лицензирования                  предприниматель

                                       Представитель соискателя лицензии

                                       (лицензиата) по доверенности

Фамилия                                N _________________

Имя                                    от "__" __________________

Отчество                               По почте

Подпись

                                       Подпись

М.П.                                   М.П.

Лицензирующего органа                  Заявителя